Замена сердечного клапана Кардиология Treatments

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Замена сердечного клапана Кардиология Treatments». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Содержание

1. Виды протезов клапана на сердце

2. Как проходит операция по замене клапана на открытом сердце

3. Питание и лекарства в период реабилитации после операции на сердце

5. Реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз

6. Наличие сердечных и сосудистых имплантатов и трансплантатов

7. Как установить инвалидность

8. Скорость прогрессирования поражения аортального клапана:

9. Медикаментозная терапия в реабилитационный период

10. Условия присвоения инвалидности

11. Новый порядок прохождения МСЭ

12. В здравом уме и доброй памяти?

13. Этапы восстановления после операции

Нередко на замену клапанов отправляют пациентов, у которых до операции присутствовали проявления хронической сердечной недостаточности, ухудшающие переносимость нагрузок и не дающие больным возможности свободно и активно двигаться.

Виды протезов клапана на сердце

Протез может быть аортального или митрального типа, в зависимости от того, какой именно клапан необходимо заменить. При этом все клапаны для протезирования условно подразделяются на 2 группы: биологическую и механическую.

Характеристика	Биологические	Механические
Риск образования тромбов	Отсутствует	Присутствует
Возрастная группа	Устанавливаются пожилым людям (старше 60-65 лет)	Практически никогда не устанавливаются пенсионерам, только молодым пациентам
Необходимость регулярно принимать препараты-антикоагулянты после операции	Нет	Есть (в целях снижения риска образования тромбов)
Долговечность	Низкая (от 8 до 15 лет в среднем)	Высокая (от 15 до 20 лет в среднем)
Кому устанавливают?	Пациентам с повышенным риском образования тромбов, а также людям с аллергией на антикоагулянты	Пациентам, страдающим от инфекционного эндокардита

Как проходит операция по замене клапана на открытом сердце

Если вам назначили операцию на одном из сердечных клапанов, то стоит лечь в стационар хотя бы за одни сутки до операции. За это время медицинский персонал проведет все нужные процедуры (КТ, ЭКГ), соберет необходимые анализы. Также, вы успеете познакомиться и побеседовать с вашим врачом. Он расскажет вам все детали предстоящей операции, а также ответит на имеющиеся вопросы.

Волноваться перед операцией на сердце – нормально, поэтому не бойтесь высказывать доктору все свои опасения. Не забудьте в точности описать, какие медикаменты вы принимаете на постоянной основе, это может быть важно.

Примерно за час до операции вам дадут первые обезболивающие. Сама операция проходит под общим наркозом, который гарантирует глубокий сон и отсутствие боли. Как правило, хирургическое вмешательство длится 3-3.5 часа.

Ваши родственники могут находиться в специальном помещении, ожидая вас. Когда операция будет завершена, врач расскажет им о результатах. У всех людей, в зависимости от возраста, массы тела и пола, наркоз проходит через разное время, которое, как правило, ограничивается несколькими часами.

Питание и лекарства в период реабилитации после операции на сердце

Во время пребывания в лечебном учреждении, вам предоставят подробную информацию о том, какую диету вам предстоит соблюдать. Если кратко, то питание должно быть здоровым. Скорее всего, вам следует ограничить соль, сахар, стараться уменьшать количество трансжиров и насыщенных жирных кислот.

Кроме того, вам придется изменить медикаментозную терапию. Вы должны принимать только те препараты, которые пропишет ваш врач. Без консультации со специалистом не принимайте медикаменты, которые были до операции. Если вам назначили антикоагулянты, то подходите к этому очень ответственно. Не пропускайте приём, а, если все же не смогли выпить вовремя – проконсультируйтесь с вашим врачом. Не нужно в следующий раз принимать двойную дозу!

Реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз

Классификация ВПС основывается на характере анатомических нарушений, а также учитывает степень гемодинамических расстройств и оценку клинического статуса. Аномалии развития сердца и магистральных сосудов сопровождаются различными нарушениями гемодинамики, которые подразделяют на первичные, возникающие сразу же после рождения ребенка, и вторичные, являющиеся следствием течения ВПС.

А. Первичные нарушения гемодинамики.
I. Гиперволемия малого круга кровообращения с перегрузкой: а) правого желудочка (дефект межпредсердной перегородки, аномальный дренаж легочных вен); б) левого желудочка (открытый артериальный проток, дефект аортолегочной перегородки); в) обоих желудочков (дефект межжелудочковой перегородки, транспозиция магистральных сосудов).
II. Затруднение выброса крови из: а) правого желудочка (различные формы сужения выводного тракта правого желудочка и легочной артерии); б) левого желудочка (различные формы сужения выводного тракта левого желудочка и аорты).
III. Затруднение в наполнении желудочков кровью: а) правого (сужение правого атриовентрикулярного отверстия); б) левого (врожденное сужение левого атрио-веитрикулярного отверстия).
IV. Объемная перегрузка желудочков сердца вследствие врожденной клапанной недостаточности: а) правого (недостаточность трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии), б) левого (недостаточность митрального клапана и клапана аорты).
V. Гиповолемия малого круга кровообращения с одновременным увеличением минутного объема в большом круге кровообращения, обусловленная ранним сбросом венозной крови в большой круг кровообращения (тетрада фалло, триада Фалло, некоторые формы транспозиции магистральных сосудов и т. д.).
VI. Смешение венозной крови с артериальной при отсутствии гемодинамически значимого сброса крови из одного круга кровообращения в другой (общее предсердие, некоторые формы транспозиции магистральных сосудов).
VII. Выброс всей венозной крови в большой круг кровообращения с экстракардиальными механизмами компенсации (общий артериальный ствол).

Б. Вторичные нарушения гемодинамики. Они возникают вследствие развития вторичных анатомических процессов в сосудах малого круга кровообращения или в миокарде.
I. Увеличение минутного объема крови большого круга кровообращения вследствие возникшего сброса венозной крови в артериальную через легочные артериовенозные и артериоартериальные шунты. Эти нарушения гемодинамики наблюдаются при развитии резко выраженного склероза сосудов малого круга кровообращения (вторичной легочной гипертонии) при дефектах перегородок сердца, открытом артериальном протоке, дефекте в перегородке между аортой и легочной артерией.
II. Различные формы декомпенсации сердечной деятельности.
III. Артериальная гипертония в сосудах верхней половины тела и гипотония в нижних при коарктации аорты.

ВПС у больного в первую очередь функциональные сдвиги компенсаторного порядка. Хроническая гипоксемия и нарушение кровообращения ведут к компенсаторной перестройке всех систем организма. Компенсация порочного кровообращения обеспечивается изменением функции сердца, сосудов большого и малого круга, гемопоэза и режима окислительных процессов, которые продолжают свое развитие и формирование. В зависимости от анатомической тяжести порока, компенсация может быть полной или несостоятельной.
В клиническом течении врожденных пороков сердца (независимо от их вида), отмечают три фазы. В первой — фазе адаптации (с первых дней жизни) — ребенок приспосабливается к нарушениям гемодинамики. По мере развития приспособительных защитных механизмов общее состояние улучшается и больной вступает во вторую фазу — относительной компенсации. Когда будут исчерпаны все резервы защитных приспособительных механизмов, наступает третья — терминальная фаза, для которой характерно расстройство кровообращения, не поддающееся лечению.
Все пороки сердца сопровождаются гиперфункцией миокарда в покое и особенно при нагрузках. В зависимости от характера и выраженности нарушений гемодинамики преобладает тоногенная дилатация или гипертрофия миокарда. У многих больных непрерывная нагрузка на миокард и патологические сдвиги биохимических, обменных и энергетических процессов в сердечной мышце сопровождаются развитием морфологических изменений в миокарде, что приводит к возникновению сердечной недостаточности. Степень гипертрофии миокарда при различных врожденных пороках сердца неодинакова — она больше при пороках, сопровождающихся препятствием к выбросу крови из желудочков, и меньше при изолированных дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, а также при незаращении артериального протока. Самая высокая степень гипертрофии миокарда развивается при врожденных пороках сердца с наличием значительных сужений на пути тока крови. В тех же отделах сердца, которые несут главную тяжесть функциональной нагрузки порочного кровообращения, наблюдается развитие кардиосклероза.

Одним из компенсаторных механизмов при врожденных пороках сердца является легочная гипертензия. У детей с врожденными пороками сердца, сопровождающимися увеличенным кровенаполнением легких, на первых этапах происходит расширение сосудов малого круга, что облегчает работу правого желудочка. Однакр другой защитный рефлекс, предотвращающий развитие отека легких (рефлекс Китаева), вызывает спазм сосудов и повышение давления в малом круге кровообращения. Вначал��, гипертензия малого круга носит функциональный характер, затем развивается склероз сосудов и она становится органической.
Легочная гипертензия делится на 3 группы:
1-я — систолическое давление в легочной артерии 30—35 мм рт. ст.,
2-я — умеренная легочная гипертензия — давление свыше 35 мм рт. ст., но не превышает 70 % от аортального,
3-я — выраженная легочная гипертензия — давление свыше 70 % от артериального. При этом может быть сброс крови слева направо, перекрестный или обратный.
Высокая легочная гипертензия делает невозможной и бесполезной хирургическую коррекцию ВПС и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
У детей с цианотическими ВПС постоянная артериальная гипоксемия компенсируется увеличением количества эритроцитов и гемоглобина (200—300 г/л). В процессе компенсации гипоксии изменяется тканевое дыхание с участием анаэробного гликолиза. Компенсаторные реакции в различных отделах сердечно-сосудистой системы и тканях обеспечивают рост и развитие организма, однако истощаются и развивается декомпенсация. При стенозе она проявляется острой сердечной недостаточностью, при дефекте — сердечно-легочной. При некоторых пороках развиваются аневризма, инсульт, септический эндокардит.
Таким образом, у больного с ВПС страдают все системы организма. Защитные компенсаторные механизмы превращаются в свою противоположность, что приводит к декомпенсации, проявляющейся дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, острым нарушением мозгового кровообращения.

Наличие сердечных и сосудистых имплантатов и трансплантатов

В данную категорию включены следующие проблемы с сердцем:

наличие искусственного водителя сердечного ритма;
наличие аортокоронарного шунтового трансплантата;
наличие протеза сердечного клапана;
наличие ксеногенного сердечного клапана;
наличие другого заменителя сердечного клапана;
наличие коронарного ан- гиопластичного имплантата и трансплантата;
наличие других сердечных и сосудистых имплантатов и трансплантатов;
наличие сердечного и сосудистого имплантата и трансплантата неуточненных;
посткардиотомический синдром;
другие функциональные нарушения после операций на сердце.

I группа инвалидности присваивается при диагностике значительно выраженной степени нарушения функции сердечно-сосудистой системы, обусловленной вышеуказанными заболеваниями, приводящими к ХСН III стадии, ФК IV (проба с физической нагрузкой противопоказана).

II группа инвалидности присваивается при диагностике выраженной степени нарушения функции сердечно-сосудистой системы, обусловленной вышеуказанными заболеваниями, приводящими к ХСН IIБ стадии, ФК III, IV (если проба с физической нагрузкой противопоказана).

III группа инвалидности присваивается при диагностике умеренной степени нарушения функции сердечно-сосудистой системы, обусловленной вышеуказанными заболеваниями, приводящими к ХСН IIА стадии, ФК II, III.

Как установить инвалидность

Для установления инвалидности необходимо подать в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) следующие документы:

заявление;
направление на экспертизу;
справка об отказе в выдаче направления (если в выдаче направления отказано);
паспорт (для граждан младше 14 лет – свидетельство о рождении, иностранным гражданам – паспорт иностранного гражданина) или другой допустимый документ, подтверждающий личность;
медицинские документы, подтверждающие нарушение здоровья;
паспорт представителя (если заявление подается через представителя);
нотариально заверенная доверенность представителя (или другие документы, подтверждающие его полномочия).

Скорость прогрессирования поражения аортального клапана:

легкий аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана -1.2 – 2 см²) становится тяжелым, требующим протезирования аортального клапана, за 10 лет – у 10% больных, за 25 лет – у 38%;
при умеренном бессимптомном аортальном стенозе (площадь отверстия аортального клапана – 0.75 – 1.2 см²) протезирование аортального клапана через 10 лет требуется в 25% случаев;
бессимптомный тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана 2) обычно прогрессирует быстрее; у 30 – 40% больных в течение 2-х лет появляются симптомы и возникает потребность в протезировании аортального клапана.

Медикаментозная терапия в реабилитационный период

Пациент, перенесший операцию по замене клапанов, восстанавливает силы и привыкает к новому образу жизни 6-12 месяцев. Как правило, человек испытывает прилив сил, улучшение самочувствия. Обычные действия теперь выполняются легко и не сопровождаются усталостью.

При вмешательстве устанавливают клапан из искусственных материалов или биологических тканей. Организм реагирует на инородное тело повышенной выработкой тромбоцитов. Чтобы избежать тромбоэмболии, пациент должен принимать антикоагулянты – варфарин, клопидогрель.

При механическом клапане это пожизненное назначение, при биологическом – 3 месяца. Нужен постоянный контроль МНО – международного нормализованного отношения (ПТИ, ПТВ). Рекомендуемое его значение – 2,5-3,5. Существует опасность кровоизлияний, поэтому запрещено изменять дозировку препарата. Делать это может только наблюдающий кардиолог.

Лекарственная терапия включает:

прием антикоагулянтов;
лечение антибиотиками ревматических пороков;
лечение аритмии, стенокардии, гипертензии;
прием диуретиков.

Условия присвоения инвалидности

Нарушения функций организма выражаются в разной степени.

Степень выраженности	Объем нарушения	Диапазон отклонения, %	Причина нарушения
I	Незначительный	10-30	Болезни, травмы, дефекты
II	Умеренный	40-60
III	Выраженный	70-80
IV	Значительный	90-100

Необходимым критерием для получения инвалидности является 2 и выше степень выраженности нарушений состояния здоровья в диапазоне от 40 до 100%.

Новый порядок прохождения МСЭ

Еще раз: по Постановлению № 588, с 01.07.2022 гражданин вправе выбирать формат освидетельствования — очный или заочный. В некоторых случаях по ходу дела потребуются оба.

Очное освидетельствование проводится:

если выявлены несоответствия в экспертных заключениях или возникли сомнения в их достоверности;
если требуются дополнительные обследования;
для разработки программы реабилитации и адаптации;
по желанию самого гражданина или его законного представителя.

Главное не только то, какие новые правила в 2022 году при получении группы инвалидности выполняют медорганизации, но и сокращение количества бумаг, которые потребуется носить из кабинета в кабинет. Минтруд обещает, что благодаря электронному взаимодействию, данные будут передаваться между учреждениями в цифровом формате, а результаты экспертизы — направляться в личный кабинет на ЕПГУ.

В остальном все по-старому: медицинская организация в направлении на МСЭ указывает сведения о результатах медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания, отражающих:

состояние здоровья гражданина;
степень нарушения функций органов и систем организма;
состояние компенсаторных возможностей организма;
проведенные реабилитационные или абилитационные мероприятия.

В первичном направлении на МСЭ не указывают на необходимость проведения иных медицинских обследований гражданам:

имеющим заболевания, дефекты, необратимые изменения или нарушения, включенные в перечень;
направляемым на МСЭ с целью разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) при наличии ранее проведенных в течение 12 месяцев обследований, подтверждающих заболевания, дефекты, необратимые изменения и степень выраженности нарушений функций органов и систем организма.

Решение об установлении инвалидности (категории «ребенок-инвалид») впервые и о разработке индивидуальной программы реабилитации или абилитации принимается бюро МСЭ на основании сведений о состоянии здоровья гражданина, содержащихся в направлении, выданном медицинской организацией.

В здравом уме и доброй памяти?

Когнитивные функции — это те функции, благодаря которым мы познаем окружающий мир и взаимодействуем с ним. К ним относится восприятие, которое позволяет нашему мозгу создавать целые образы от поступающей информации из органов чувств. Память способствует усвоению, сохранению и воспроизведению полученной информации, а внимание избирательно сосредоточивает нас на определенном объекте или стимуле для дальнейшего его изучения и осознания. В то же время внимание формируется из двух когнитивных процессов: гнозиса (узнавания объекта посредством органов чувств) и праксиса (способности приобретать, сохранять и воспроизводить сложные моторные навыки в повседневной деятельности). Мышление, интеллект и речь — ключевые структуры когнитивных способностей, которые формируются из вышеупомянутых «кирпичиков», менее сложных в структурно-функциональном отношении, но не менее значимых [2]. Ряд областей головного мозга считаются наиболее задействованными в когнитивной деятельности. Это префронтальная (лобная) и париетальная (задняя теменная) кора и структуры гиппокампа. Они имеют важную особенность — находятся в так называемых «зонах водораздела», то есть их кровоснабжение осуществляется концевыми ветвями соседствующих крупных мозговых артерий (рис.2) [3].

Если в ходе обследования перед операцией пациенты жалуются на некоторое ухудшение когнитивных функций, то важно провести нейропсихологическое исследование. Обычно оно включает оценку состояния основных когнитивных доменов — процессов гнозиса и праксиса, речи, чтения и письма, ориентации в пространстве и времени, а также кратковременной памяти, внимания, исполнительных функций. Важно учитывать психоэмоциональное состояние пациента. При обследовании также учитывают и уровень образования, ведь тяжелые когнитивные расстройства характерны для лиц с низкими интеллектуальными показателями и образовательным уровнем .

Считается, что большие когнитивные резервы имеют более образованные люди. Если человек в течение жизни имеет частую когнитивную нагрузку, например, длительное обучение, интеллектуальный труд или наличие постоянного хобби, то это способствует созданию новых нейронных связей. Такие пациенты быстрее переносят послеоперационное патологическое состояние ЦНС за счет включения большего количества сложных межнейронных, ассоциативных связей и вовлечения в работу других регионов мозга [30].

В послеоперационном периоде основным методом диагностики ПОКД у пациента также является нейропсихологическое тестирование.

Но раннее обнаружение когнитивных дисфункций не всегда возможно из-за отсутствия первичной профилактики населения, осведомленности самих врачей о структуре, частоте, факторах риска, особенностях диагностики и терапии. Тем не менее простые клинико-психологические или скрининговые шкалы деменции важны и эффективны, если больной жалуется на снижение памяти и умственной работоспособности. Ниже перечислены наиболее часто используемые скрининговые инструменты для оценки когнитивного статуса пациентов.

«Краткую шкалу оценки психического статуса» (КШОПС) (Mini-mental state examination, MMSE) разработал М.Ф. Фолстайн в 1975 году. Это одна из основных методик для скрининга когнитивных нарушений, которая включает в себя оценку ориентировки во времени и пространстве, возможностей кратковременной памяти, концентрации внимания, речи, восприятия, последовательных действий и логического мышления (рис. 5).

Этапы восстановления после операции

Первый этап. Первый этап восстановления начинается ещё в больнице, сразу после оперативного вмешательства. Все понимают, что ни о каких нагрузках речи идти не может, поэтому самые главные упражнения, которые можно и нужно делать, это дыхательные упражнения, для нормализации дыхательной функции и предотвращения застоя в лёгких. Это могут быть как самостоятельно выполняемые пациентом упражнения (дыхательная гимнастика, надувание шарика), так и упражнения, выполняемые с медицинским персоналом (вибромассаж грудины). Через два-три дня после операции так же нужно начинать переворачиваться в постели со спины на бок. Еще через некоторое время самостоятельно вставать. К концу первого этапа перед выпиской домой пациент уже может самостоятельно передвигаться, спускаться и подниматься по лестнице, совершать недолгие прогулки.

Второй этап. Второй этап восстановления после операции на открытом сердце начинается сразу после выхода из больницы и длится два – два с половиной месяца. На данном этапе восстановления человек должен выполнять все указания врача по правилу ухода за швом, питанию, приёму лекарств, режиму труда и отдыха, выполнять упражнения лечебной физкультуры.